A juíza da 9ª Vara Cível de Cuiabá, Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro, condenou a Unimed Cuiabá, a indenizar em R$ 10 mil por danos morais, um cliente que tem câncer de cólon, e precisou fazer diversos exames para um procedimento cirúrgico, aos quais a empresa não quis cobrir.

A decisão foi publicada nesta quarta-feira (22) no Diario de Justiça do Estado. De acordo com os autos do processo, o homem contou que antes da cirurgia e até a presente data, os médicos exigiram diversos exames, consultas e procedimentos ao paciente, no entanto, a empresa requerida não liberava o os referidos procedimentos, sendo o paciente obrigado a aceitar que a Unimed cobre as consultas e procedimentos em valores cheio nas próximas faturas, sob o argumento de haver cláusula que limita os procedimentos.

A defesa da Unimed apresentou contestação e documentos rebatendo os fatos narrados, informando que a recusa na liberação do procedimento se deu por conta de previsão contratual, não podendo ser responsabilizada por tal ato. “Defende ainda que as operadoras de saúde estão submetidas às determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, consoante o inciso III do art. 4º da Lei nº 9.961/2000. E considerando que o referido tratamento não consta no Rol elaborado pela ANS, não há como compelir que a demandada o forneça. Defendeu que a existência de prescrição médica, não significa superar todos os termos da contratação e legislação aplicável à espécie”, diz trecho da defesa da empresa.

Em seu entendimento, a juíza Sinii afirmou que os documentos corroboram com a alegação da necessidade do tratamento de Neoplasia de Cólon do paciente, vez que foi juntado pedido de exames e procedimentos pelo médico do autor.

“Com efeito, tenho que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence aos médicos que assistem o paciente. Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde admitiu que negou a cobertura do tratamento, sob o argumento de que ele não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual. Todavia, não assiste razão a ela, a qual não produziu nenhuma prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa”, explicou a magistrada.

Com isso, afirmou que não havia qualquer justificativa para a conduta da Unimed em negar a autorização para o exame, tendo a recusa como indevida. “Isso porque a autora é usuária do plano de saúde e por tal motivo, deve a ré fornecer todo o necessário para realização dos procedimentos diversos prescritos pelo médico, que são imprescindíveis para o êxito do quadro clínico da paciente”.

Diante disso, o dano moral foi devidamente constatado em decorrência de da má prestação dos serviços contratados, “portanto deve ser indenizado o lesado independentemente da comprovação da ocorrência de prejuízos patrimoniais”.

“O simples fato da (s) demandada (s) ter (em) deixado de autorizar/custear os serviços contratados, já é suficiente para configurar o dano moral, pois é pacífico na nossa jurisprudência que o dano moral não depende de prova, bastando comprovação do fato que o causou, mesmo porque, o dano moral apenas é presumido, uma vez que é impossível adentrar na subjetividade do outro para aferir a sua dor e a sua mágoa”, disse.

“Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé. […] Condeno ao pagamento de indenização por danos morais o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC/IBGE a partir desta data, importância que considero ponderada, razoável e proporcional ao dano verificado.”, determinou.

Fonte:  Odocumento